Les plénières de la cuvée 2024 de la CROI ont été particulièrement riches et originales. De plus elles constituent des ouvertures sur le reste du programme et permettent souvent de disposer d’une synthèse de ce qu’il y a de nouveau sur un thème sans pour autant suivre les sessions plus détaillées. Les sujets : vaccinologie, transmission mère-enfants et criminalisation des LGBTQI+ étaient au programme de la plénière d’ouverture dimanche soir. Puis nouveautés sur les vaccins et papillomavirus le lundi, du fondamental sur la capside virale et tuberculose le mardi et enfin, la fin des formulations orales de médicaments et de la nouveauté en matière de tests de dépistage le dernier jour. Un programme particulièrement varié.

Pour cette première présentation à la mémoire de Bernard Fiels traditionnellement consacrée à la recherche fondamentale, Barney S. Graham (Morehouse School of Medicine, Atlanta) nous propose « Modern Vaccinology: A Legacy of HIV Research ».

Son propos est de décrire les méthodes de la vaccinologie moderne, celle qui a permis l’émergence récente des vaccins contre le virus respiratoire syncytial et surtout contre le SARS-Cov-2 avec une rapidité inédite. Les techniques du 19ème et du 20ème siècle basées essentiellement sur la recherche de pathogènes vivants atténués ou inactivés ou encore de particules virales comme agents de stimulation de l’immunité, ont été remplacées au 21ème siècle par une recherche utilisant une technologie moderne capable d’analyser les structures des pathogènes de rechercher et d’analyser la structure des anticorps efficaces et de synthétiser totalement des immunogènes efficaces. Tout cela est accompagné de processus de tests et d’analyse biologique, de la maîtrise des bases de données, de la bio-informatique voire de l’intelligence artificielle. On ne joue plus dans la même cour.

Toute cette technologie moderne a émergé ces dernières décennies en même temps que la recherche fondamentale sur le VIH se développait. Si l’on reprend la chronologie, il a fallu deux ans pour découvrir le VIH, deux ans pour mettre au point des tests diagnostiques, 5 ans pour connaître la séquence complète du génome viral, 6 ans pour disposer du premier antirétroviral, 7 ans pour avoir un traitement suppressif efficace, 17 ans pour connaître la structure des protéines de surface, pour conduire le premier essai vaccinal de phase III, pour synthétiser le premier anticorps neutralisant. Toute cette recherche a conduit au développement d’outils et de méthodes qui ont permis récemment d’analyser la structure de la protéine de fusion du virus respiratoire syncitial et de permettre la conception d’un vaccin approuvé, tout cela en à peine un an.

L’aventure du SARS-Cov-2 un peu plus tôt a été la même. Les études conduites sur les premiers virus SARS entre 2013 et 2019 ont permis, au moment de l’apparition de la pandémie de COVID-19, l’élaboration du premier vaccin approuvé en moins de 6 mois et demi et du deuxième vaccin en 5 mois. Ces résultats remarquables sont dus à des fondations anciennes de la recherche en vaccinologie qui n’a fait que s’accélérer avec le temps et le développement d’outils de plus en plus puissants. La conception d’un vaccin COVID-19 en moins d’un an a été précédée de 3 ans de recherche sur le développement des techniques de vaccination ARNm et de mise au point des partenariats public-privé pour la réponse aux pandémies, de 8 ans d’étude sur les structures moléculaires des protéines et de mise au point des techniques de synthèse. Il a fallu 15 ans pour maîtriser la synthèse de protéines et d’acides nucléiques ou la mise au point de plates-formes de production pour leur synthèse, 20 ans pour étudier la structure du VIH et de découvertes sur les anticorps monoclonaux neutralisants, 40 ans de recherche en virologie des coronavirus, de la biologie des transfections ADN/ARN, de développent des structures cliniques et des infrastructures de recherche qui ont été induites par la recherche sur le VIH.

En 40 ans le VIH a touché 85 millions de personnes et a fait 40 millions de mortEs. En 3 ans le COVID-19 a touché 200 millions de personnes et fait probablement 30 millions de morts. Une modélisation des vies épargnées grâce à la vaccination est impressionnante mais fait surtout apparaître une gigantesque disparité entre les pays riches et les pays pauvres qui n’ont pratiquement pas bénéficié de ces progrès.

En conclusion, il faut retenir que s’il est clair que l’investissement dans la recherche vaccinale sur le VIH doit être maintenu, il est impératif d’œuvrer pour un accès global aux technologies qui permettent la recherche et la production des réponses aux crises sanitaires.

Deuxième présentation de cette plénière d’ouverture, celle de Dorothy Mbori-Ngacha, professeur à l’université de Nairobi au Kenya et ancienne spécialiste de la transmission mère-enfant du VIH au programme mondial VIH/SIDA de l’UNICEF. C’est à elle qu’a été confiée cette année la présentation à la mémoire des Dr N’Galy et J. Mann, de dimension internationale. Elle nous propose « Reflections on Ending Pediatric HIV: Back to Basics, Confront the Unexpected, Challenge Assumptions ».

L’oratrice souligne les progrès remarquables réalisés au cours des deux dernières décennies visant à réduire la transmission verticale du VIH, grâce au soutien et aux investissements pour mettre fin au sida chez les enfants. Les programmes de prévention de la transmission du VIH pendant la grossesse, l’accouchement et l’allaitement ont eu un impact significatif et on estime qu’ils ont permis d’éviter environ 3,4 millions d’infections chez les enfants (âgés de 0 à 14 ans) depuis 2000. Cependant, avec 130 000 [90 000 à 210 000] nouvelles infections se produisant chez les enfants dans le monde en 2022, nous sommes encore loin d’atteindre l’objectif mondial d’éliminer la transmission verticale en tant que menace pour la santé publique d’ici 2025. Chaque jour en 2022, environ 740 enfants ont été infectés par le VIH et environ 274 enfants sont morts des suites du SIDA, principalement en raison d’un accès insuffisant aux services de prévention, de soins et de traitement du VIH.

Les questions essentielles qui demandent un développement de programmes adaptés et innovants sont d’une part la question de la rétention dans le soin, 1/4 des femmes enceintes et allaitantes sont perdues de vue dans l’année suivant leur initiation du traitement, et d’autre part le développement des programmes de prévention. A cet égard, les aspects clés sont le dépistage pour identifier les femmes négatives et leur offrir des solutions adaptées ainsi qu’à leurs partenaires, le dépistage et le traitement des IST, la promotion du préservatif, de la circoncision pour les hommes, des programmes de RDR en cas d’usage de drogues, et surtout l’offre et le maintien de la PrEP. L’essai HPTN 084-01 de CAB injectable chez les femmes ados en Afrique australe a montré une préférence nette pour la forme injectable (> 90% !) par rapport au comprimé TDF/FTC lorsque le choix était proposé après 30 semaines de traitement injectable.

Les efforts à produire sont ceux nécessaires pour maintenir les acquis et l’intérêt des parties prenantes ainsi que d’assurer le financement des programmes. La conclusion de l’oratrice est ce que ces longues années lui ont appris : entreprendre en sachant quel est l’objectif final, réaliser de vrais changements prend du temps, il n’y a pas de solution miracle, ce n’est pas qu’une question de recherche et enfin, le parcours est aussi important que la destination. 

Troisième partie de cette plénière d’ouverture et non des moindres, Frank Mugisha, membre de « Sexual Minorities Uganda (SMUG) » nous a embarqué pour une exploration de la bataille qui fait rage en Ouganda actuellement avec sa présentation : « Unveiling the Power of Uganda’s LGBTIQ Advocacy in Shaping HIV Response and Health Care Access ».

Dans cette présentation dédiée à Martin Delaney, célèbre activiste américain des débuts de l’épidémie, Frank Mugisha nous expose la bataille contre l’homophobie et la transphobie parrainées par l’État. Sa présentation met en lumière le rôle vital du plaidoyer LGBTQI+ dans l’élaboration de la réponse du pays au VIH et de l’accès aux soins de santé. Face à l’érosion de l’État de droit et à la répression politique, les lois discriminatoires criminalisant les relations consensuelles entre personnes de même sexe ont créé un environnement de peur et de vulnérabilité. Cela a entraîné de graves conséquences, notamment le bannissement des familles, le chômage et une discrimination généralisée, encore exacerbées par l’accès limité aux soins de santé ciblés pour les Ougandais LGBTQI+. Malgré des réalisations louables, comme le fait de contrecarrer le projet de loi sur les infractions sexuelles de 2019 grâce à un plaidoyer inlassable, la récente promulgation de la loi anti-homosexualité de 2023 présente un formidable défi pour l’accès aux soins de santé et les comportements de recherche de soins. Cette présentation plonge dans les dures réalités auxquelles est confrontée la communauté sexuelle et de genre, naviguant dans un paysage profondément ancré dans la propagande religieuse et les initiatives communautaires en faveur du changement.

Plusieurs aspects abordés par l’orateur sont à retenir. En ouverture, il nous explique que l’homosexualité est bien présente dans l’histoire de certaines sociétés africaines et même mise en valeur. La dérive vers une société dans laquelle tout simplement parler de sexe est compliqué et tabou, mais parler d’identité de genre est encore plus difficile.

En Ouganda, Foi et religion, c’est un peu l’éléphant dans la pièce que l’on ne veut pas voir, dit-il. Les leaders religieux ont banni les quelques revues, notamment la revue « Spicy », qui parlait de sexualité, l’une des rares source d’information dans le pays.

Les lois actuelles incitent les médecins, les loueurs et les familles à dénoncer les homosexuels à la police. Celle-ci organise des raids pour fermer les lieux de rencontres et emprisonner les « déviants ». Depuis la promulgation de la loi, les personnes de la communauté LGBTQI+ sont soumises à d’incessantes attaques, parfois violentes, pouvant aller jusqu’à la mise à mort. Les personnes concernées ne savent pas, par exemple, si elles peuvent être soignées sans discrimination, et près de 40% des personnes interrogées et concernées rapportent des situations de discrimination dans les lieux de soins.

L’orateur terminera son propos en expliquant que ce sont des pasteurs américains conservateurs et violemment anti-homosexuels qui mènent leur croisade en Ouganda, faute de pouvoir le faire dans leur pays d’origine où ils seraient poursuivis. C’est sous leur influence que les lois discriminantes ont été votées.

Un activiste américain de renom, Jim Pickett, a posté un commentaire sur le forum d’échanges de la conférence à propos de cette présentation. Il nous a semblé important de le relayer ici. « Le discours final de l’ouverture, la « Présentation Martin Delaney », qui met en lumière les voix de la communauté, a été prononcé par le Dr. Frank Mugisha, un militant ougandais des droits LGBTQI+ de renommée mondiale, qui s’est concentré sur la lutte contre l’homophobie mortelle et les lois qui criminalisent les personnes LGBTQI+ en Ouganda et dans le monde, y compris aux États-Unis. Le Dr. Mugisha a prononcé un discours remarquablement puissant et opportun, qui a suscité une ovation debout de la part du public. Malheureusement, l’audience était nettement inférieure à celle des autres présentations de la session. Quand c’était au tour du Dr. Mugisha de prendre la parole, des centaines de chercheurs participant à la plus importante conférence scientifique sur le VIH au monde se sont levés de leur chaise, se sont retournés et sont sortis. En tant que membres du CROI Community Educator Scholars and Mentors, qui représente officiellement la communauté à la CROI, nous sommes consternés par les actions de ces centaines de chercheurs sur le VIH. Leur comportement était honteux, non professionnel et inacceptable. Le message qu’ils ont envoyé était celui du dédain et du mépris envers la communauté des personnes directement touchées par le VIH. Leur message était également homophobe et profondément stigmatisant. »

Le développement d’un vaccin efficace contre le VIH reste un objectif difficile à atteindre. Pourtant, les recherches se sont accélérées, motivées par l’impératif de mettre fin au VIH et de nouvelles orientations basées sur des pistes prometteuses dans les essais précliniques et cliniques de phase 1. Des avancées récentes dans la compréhension de la manière dont les anticorps neutralisants interagissent avec leurs épitopes cibles sur le pic de l’enveloppe du VIH ont conduit à de nouvelles conceptions d’immunogènes de l’enveloppe du VIH qui pourraient, au fil du temps, ouvrir la voie à l’obtention de ces types d’anticorps. En outre, de nouvelles conceptions de vaccins permettant d’induire des lymphocytes T CD8+ hautement fonctionnels dotés d’activités antivirales. En tirant parti des nouvelles technologies et systèmes d’administration de vaccins, ainsi que de conceptions d’essais sur mesure, nous visons à accélérer le rythme des progrès.

En conclusion, l’oratrice propose 5 défis permettant de progresser vers l’obtention d’un vaccin VIH : accélérer la production de candidats vaccins prêts pour les essais cliniques, maintenir la surveillance de l’évolution phylogénétique du VIH pour rester en phase avec les nouveaux immunogènes proposés, sélectionner des boosters de vaccins intermédiaires et finaux capables d’induire des anticorps maturés efficaces, identifier les approches optimales pour induire des réponses CD8 efficaces aussi bien que des anticorps neutralisants et enfin, stimuler des jeunes chercheurs capables de relever les défis et d’assurer le financement d’une recherche qui aboutisse au succès. Rappelons-nous qu’un vaccin peut mettre fin à l’épidémie de VIH.

Dans les années 1950, la découverte et la mise en œuvre du « Papsmear » a changé la donne et a sauvé des millions de femmes du décès par cancer du col de l’utérus. Sept décennies plus tard, 342 000 femmes meurent chaque année du cancer du col de l’utérus, le cancer associé au papillomavirus (HPV) le plus courant. Le monde scientifique a fait de grands progrès dans les découvertes et il existe des preuves scientifiques sans équivoque d’interventions très efficaces pour prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies associées au papillomavirus. La découverte d’un vaccin prophylactique contre le HPV très efficace, d’un dépistage sensible et d’interventions thérapeutiques efficaces ont conduit à l’appel de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2018 en faveur de l’élimination mondiale du cancer du col de l’utérus, une maladie presque entièrement causée par une infection au HPV à haut risque. Un vaccin efficace a réduit les morbidités liées au HPV chez tous les sexes. Les pays qui ont mis en œuvre efficacement le vaccin contre le HPV et le dépistage des lésions précancéreuses ont atteint le seuil d’élimination. La variation mondiale de la charge de morbidité reflète l’inéquité dans l’accès aux services de soins de santé et les difficultés de mise en œuvre, et les pays où la charge de morbidité est élevée ont une faible couverture des interventions. L’auto-échantillonnage du HPV, les preuves et l’adoption d’une dose unique de vaccin contre le HPV font partie de stratégies innovantes visant à accroître le recours à des interventions efficaces. Le monde scientifique continue de rechercher des interventions innovantes pour combler le fossé en matière d’accès à des interventions efficaces, avec des efforts en faveur du vaccin thérapeutique contre le HPV, du traitement médical des lésions précancéreuses et de la science de mise en œuvre.

L’oratrice conclue sur un certain nombre de recommandations : l’adoption et la confiance dans les preuves scientifiques devraient permettre d’augmenter le recours au calendrier de vaccination contre le HPV à dose unique. Un test HPV au point de service contribuera grandement à combler l’écart dans le dépistage des populations non dépistées. Nous avons besoin de toute urgence d’investir dans des outils plus simples pour le traitement des lésions précancéreuses, en particulier pour les lésions ne se prêtant pas à un traitement ablatif. Les femmes vivant avec le HPV présentent des taux de récidive élevés de lésions précancéreuses qui nécessitent des interventions innovantes. L’élimination n’est pas réalisable sans une couverture de la population qui comprend le dépistage, le traitement et la vaccination.