Depuis plus de dix ans, la prophylaxie pré-exposition repose essentiellement sur la prise orale quotidienne ou à la demande de ténofovir/emtricitabine. Cette stratégie s’est révélée hautement efficace, avec une réduction du risque d’infection par le VIH de plus de 90 % en cas d’observance correcte. Pourtant, l’adhésion dans la durée reste un défi, en particulier pour les personnes qui rencontrent des difficultés à maintenir une prise régulière ou qui souhaitent s’affranchir de la contrainte quotidienne du comprimé.

L’arrivée du cabotégravir injectable à longue durée d’action (CAB-LA), commercialisé sous le nom APRETUDE®, ouvre donc une nouvelle ère dans le champ de la prévention du VIH. Administré par injection intramusculaire tous les deux mois, il constitue la première alternative médicamenteuse à la PrEP orale. Après une injection initiale, une phase dite « d’induction » nécessite une deuxième dose quatre semaines plus tard, avant de passer au schéma bimestriel.

Deux essais cliniques majeurs ont démontré sa supériorité :

• HPTN 083, mené auprès d’hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et de femmes transgenres, a montré une réduction de 66 % du risque d’infection par le VIH par rapport à la PrEP orale.

• HPTN 084, mené auprès de femmes cisgenres en Afrique subsaharienne, a confirmé cette tendance, avec une réduction de 89 %.

Ces résultats ont conduit l’OMS à recommander le cabotégravir injectable comme option de première ligne pour les personnes les plus exposées au VIH. Plusieurs pays (États-Unis, Afrique du Sud, Brésil, Zimbabwe, Ouganda…) l’ont déjà intégré dans leurs programmes de santé publique depuis 2022.

En France, l’autorisation de mise sur le marché a été validée par la HAS en juin 2024, avec une reconnaissance d’ASMR IV (amélioration du service médical rendu modérée). Mais son déploiement est encore suspendu à la négociation du prix et au remboursement, retardant l’accès pour les personnes concernées.

Si l’enthousiasme est grand, certains défis persistent. Les injections nécessitent un recours en structure de soins tous les deux mois, ce qui peut constituer une contrainte pour des personnes éloignées du système de santé. Par ailleurs, les principaux effets indésirables rapportés sont des réactions au site d’injection (douleurs, nodules), généralement modérées et transitoires. Enfin, des questions demeurent sur la gestion du « relais » en cas d’arrêt, le cabotégravir restant présent dans l’organisme plusieurs mois après la dernière injection, ce qui pourrait favoriser l’émergence de résistances si une infection survenait.

En dépit de ces limites, le cabotégravir injectable représente une innovation majeure, en particulier pour les personnes qui n’adhèrent pas à la PrEP orale ou qui recherchent une solution discrète et moins contraignante au quotidien. Son arrivée effective en France sera un test décisif pour mesurer la capacité du système de santé à intégrer cette nouvelle modalité de prévention et à en assurer l’accessibilité à toutes les populations concernées.

Alors que ViiV Healthcare a ouvert la voie avec le cabotégravir injectable, le laboratoire Gilead développe de son côté une alternative : le lénacapavir, un inhibiteur de la capside du VIH-1. Sa particularité réside dans sa longue demi-vie, qui permet une injection tous les six mois en sous-cutanée, contre deux mois pour le cabotégravir en intramusculaire. Ce rythme moins contraignant constitue une avancée majeure en matière de prévention, notamment pour les personnes pour qui l’observance régulière et l’adhésion sont un défi.

En juin 2025, le lénacapavir en PrEP a reçu le feu vert de la FDA (Food and Drug Administration) aux États-Unis, sous le nom de YEZTUGO®, sur la base des résultats très attendus des essais cliniques PURPOSE 1 et PURPOSE 2. Ces études font partie d’un programme de recherche mondial conçu par Gilead pour évaluer l’efficacité, la sécurité et l’acceptabilité du lénacapavir dans différents contextes épidémiologiques. Dans le même temps, le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) a rendu au mois de juillet un avis positif pour l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe du même traitement mais sous un autre nom, le YEYTUO®. Ce dernier a reçu il y a quelques jours une AMM européenne qui autorise le laboratoire à commercialiser son produit dans les pays de l’UE.

Le programme PURPOSE comprend plusieurs essais cliniques multicentriques, chacun ciblant des populations à risque élevé de transmission du VIH :

• PURPOSE 1 : conduit en Afrique du Sud et en Ouganda auprès de jeunes femmes cis, cette étude a comparé le lénacapavir injectable à des options de PrEP orale (TDF/FTC et TAF/FTC). Les résultats intermédiaires publiés en juin 2024 montrent une réduction de 100 % des infections à VIH dans le bras lénacapavir, aucun cas d’infection n’ayant été détecté parmi les participantes recevant la PrEP injectable, contre un taux d’incidence de 2,44 pour 100 personnes-années dans le groupe PrEP orale.
• PURPOSE 2 : réalisée dans plusieurs régions (Amérique du Nord, Amérique latine, Afrique du Sud, Asie), cette étude s’est intéressée aux HSH, personnes trans et personnes non binaires. Là encore, le lénacapavir a montré une efficacité supérieure à la PrEP orale, avec une réduction de 99,9 % des infections à VIH observées dans le bras injectable (aucune infection recensée). Les taux d’infections dans les bras oraux sont cohérents avec les données historiques sur l’efficacité de la PrEP.
• PURPOSE 3 (HPTN 102) : cet essai de phase II, mené aux États-Unis, s’adresse aux femmes cisgenres, en particulier les femmes racisées, qui restent disproportionnellement exposées au VIH. Environ 250 participantes seront recrutées afin d’évaluer la pharmacocinétique, la sécurité et l’acceptabilité du lénacapavir en comparaison avec la PrEP orale classique (TDF/FTC). Les résultats définitifs sont attendus en 2027.
• PURPOSE 4 (HPTN 103) : ce volet explore la PrEP auprès des personnes qui s’injectent des drogues aux États-Unis, une population souvent négligée dans les essais cliniques malgré une forte vulnérabilité au VIH. Il s’agit également d’un essai de phase II, incluant environ 250 volontaires, qui analysera la pharmacocinétique et la sécurité du lénacapavir et du TDF/FTC. La fin de l’étude est prévue pour 2027.
• PURPOSE 5 : réalisé en France et au Royaume-Uni, cet essai de phase II vise à inclure des personnes sous-représentées dans les essais cliniques mais fortement exposées au VIH. Contrairement aux autres volets, PURPOSE 5 met l’accent sur la capacité des participants·es à maintenir leur utilisation du lénacapavir ou du TDF/FTC dans la durée, en particulier chez celles et ceux qui n’ont pas encore recours à la PrEP.

Les résultats spectaculaires de PURPOSE 1 et 2 confirment que le lénacapavir pourrait représenter une nouvelle référence en matière de prévention du VIH, grâce à sa commodité (deux injections par an) et à son profil d’efficacité exceptionnel, dans des contextes de forte incidence et auprès de publics très diversifiés.

YEZTUGO® devient ainsi la première PrEP injectable semestrielle autorisée aux États-Unis. Une soumission réglementaire est également en cours dans plusieurs autres pays, dont l’Australie, le Brésil, le Canada et l’Afrique du Sud. Gilead collabore aussi avec des organisations mondiales comme le Fonds mondial pour rendre ce traitement accessible dans les pays à revenu faible ou intermédiaire via des accords de licences volontaires. Les organisations de la société civile soulignent déjà l’importance de suivre de près l’accessibilité, l’équité, le prix et la mise en œuvre des licences génériques.

L’introduction du lénacapavir pourrait renforcer considérablement l’arsenal préventif mondial, à condition que son accessibilité ne soit pas freinée par les prix, les infrastructures ou des politiques de santé restrictives.

L’horizon d’une PrEP injectable semestrielle voire annuelle repose sur les avancées des formulations à ultra-longue durée d’action. Des équipes universitaires et industrielles explorent plusieurs pistes : implants, nano-formulations, systèmes d’auto-libération progressive.

Le cabotégravir injectable, aujourd’hui testé pour des intervalles allant jusqu’à 4 mois, pourrait voir sa durée d’action allongée avec de nouvelles formulations. Le lénacapavir, quant à lui, a déjà montré une demi-vie plasmatique de plusieurs mois, permettant d’envisager une injection unique tous les six mois.

En parallèle, des projets de vaccins préventifs, même s’ils sont encore à un stade moins avancé, pourraient à terme redéfinir la prévention. Mais nous n’y sommes pas encore.

En France, l’autorisation d’utilisation d’APRETUDE® – PrEP tous les deux mois – a été validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) le 27 juin 2024. Cependant, le prix de cette forme injectable en PrEP n’est pas encore déterminé. La fixation du prix et la négociation pour qu’il soit remboursé ne devraient pas intervenir avant l’année suivante, c’est-à-dire, pas avant 2026. À ce stade, aucun tarif public n’est disponible pour cette indication préventive, mais on peut s’appuyer sur des références étrangères : aux États-Unis, elle est facturée aux alentours de 3 700 USD par injection tous les deux mois, soit environ 22 200 USD par personne et par an. Trop chère pour les populations les plus exposées au VIH qui sont aussi les plus précaires et les plus discriminées. La version française pourrait différer, en particulier grâce aux négociations de prix, aux soutiens institutionnels qui permettront son remboursement et à la mobilisation active des associations, mais son prix sera tout de même un indicateur important d’accessibilité.

D’autres défis subsistent :

• Organisation des soins : chaque injection nécessite un acte médical, que ce soit en intramusculaire ou en sous-cutané, dans un cabinet médical ou un centre de santé.
• Formation des professionnel·le·s de santé : la PrEP injectable implique des suivis spécifiques, incluant la détection d’une éventuelle infection VIH en phase aiguë, pour éviter le risque de résistances.
• Sensibilisation du public : beaucoup ignorent encore l’existence même de la PrEP orale ; la PrEP injectable pourrait accentuer les inégalités d’accès sans campagnes ciblées et adaptées aux besoins.

Les acteurs associatifs alertent déjà sur la nécessité de démédicaliser autant que possible l’accès à la PrEP injectable, notamment via les centres de santé sexuelle communautaires (CSSAC/CSMSS), les CeGIDD et les pharmacies.

Aux États-Unis, le prix catalogue de YEZTUGO® s’élève à 28 218 USD par an, soit environ 14 109 USD par injection semestrielle. D’autres évaluations soulignent une fourchette réelle pouvant atteindre 40 000 à 42 000 USD par an. Comme pour APRETUDE®, ce coût constitue un obstacle majeur. De nombreux experts de la santé, activistes et associations dénoncent ce prix qui compromet directement les efforts d’élimination de l’épidémie de VIH.

Des études académiques, notamment Fortunak et al., estiment pourtant qu’un générique de lénacapavir pourrait être produit à très bas coût : entre 35 et 46 USD par personne et par an, voire 25 USD en cas de forte demande (5 à 10 millions de personnes). Alors pourquoi s’en priver si cette PrEP injectable est si révolutionnaire ?

Il est également important de noter que Gilead a choisi de signer des licences volontaires bilatérales, sans redevance, avec six fabricants (Dr. Reddy’s, Emcure, Eva Pharma, Ferozsons, Hetero, Mylan), couvrant 120 pays à forte incidence et à ressources limitées, y compris pour le traitement et la prévention. Cette approche, en dehors du Medicines Patent Pool (MPP) malgré les recommandations de l’ONUSIDA, exclut de nombreux pays d’Amérique latine, d’Europe de l’Est et d’autres régions à revenu intermédiaire, là où une licence du MPP aurait permis aux génériqueurs de servir, sous certaines conditions, ces pays également.

L’arrivée de nouvelles molécules de prévention du VIH, comme le cabotégravir et le lénacapavir injectables, ne peut être dissociée des politiques de fixation des prix et du financement international. Or, les décisions prises par l’administration Trump pèsent lourdement sur ces dynamiques.

Aux États-Unis, la mise en place de la règle dite du Most-Favored-Nation Drug Pricing a marqué une rupture. L’idée : aligner le prix des médicaments sur les plus bas tarifs pratiqués dans les pays développés, afin de limiter les dépenses américaines. Sur le papier, une telle mesure visait à corriger l’explosion des coûts pharmaceutiques. Dans les faits, elle a accentué les tensions entre laboratoires et autorités sanitaires, fragilisé la prévisibilité des investissements en Recherche et Développement et compliqué les négociations internationales autour des prix. Le risque est de ralentir l’innovation, en particulier dans des domaines comme la prévention du VIH où l’essentiel des avancées repose encore sur quelques acteurs pharmaceutiques.

À cela s’ajoute un autre volet, beaucoup plus immédiat : le financement des programmes de santé mondiaux. En janvier 2025, l’administration Trump a ordonné un gel massif de l’aide étrangère, touchant directement PEPFAR et plus largement Usaid, deux piliers de la lutte contre le VIH dans les pays à forte charge épidémique. Dans plusieurs régions d’Afrique subsaharienne, ce gel s’est traduit par des retards dans l’approvisionnement en traitements, la suspension de campagnes de prévention et une fragilisation des systèmes communautaires déjà sous pression. La levée partielle de cette mesure n’a pas permis de rétablir complètement l’accès, laissant un vide critique dans les stratégies locales de prévention et de soin.

Loin d’être de simples débats technocratiques, ces choix politiques ont un effet direct sur la vie des personnes. Le lénacapavir injectable, qui suscite d’immenses espoirs grâce à sa simplicité d’usage (une injection tous les six mois), risque de rester un « médicament miracle inaccessible » si les conditions de prix et de financement ne suivent pas. L’instabilité américaine, première puissance contributrice à la réponse mondiale contre le VIH, menace donc de réduire l’impact réel de cette innovation, en creusant encore les inégalités d’accès entre Nord et Sud.

La différence avec les États-Unis est nette. Ici, la politique du médicament repose sur un cadre centralisé de négociation des prix et de remboursement. C’est à la fois une garantie d’équité (éviter qu’un traitement vital ne soit réservé qu’aux plus riches) et un facteur de lenteur. Concrètement, cela signifie que même si l’innovation existe, son arrivée effective dans les parcours de soins dépend de longues discussions entre laboratoires, autorités de santé et Assurance maladie.

Autre spécificité française : le système de santé se veut protecteur, mais il reste marqué par de fortes inégalités territoriales et sociales d’accès. La PrEP orale n’a pas encore atteint tout son potentiel, notamment dans les régions les plus touchées par l’épidémie. L’arrivée de la PrEP injectable risque de reproduire ces fractures si elle n’est accessible que dans des centres hospitaliers ou des structures médicalisées, sans relais communautaires forts.

Enfin, il faut rappeler que la France ne contribue pas au même niveau que les États-Unis au financement international de la lutte contre le VIH. Le pays soutient le Fonds mondial et Unitaid, mais reste dépendant des choix américains. Si Washington se désengage, comme c’est le cas sous l’administration Trump, l’impact se répercutera aussi sur la capacité de la France à inscrire son action dans une dynamique mondiale cohérente. La France est donc face à un paradoxe : elle dispose d’un système capable d’assurer l’accès universel aux innovations (à condition qu’elles soient remboursées), mais les délais administratifs, l’instabilité politique et la dépendance aux politiques mondiales peuvent ralentir la mise à disposition d’outils cruciaux dans la prévention du VIH.

Comme toute nouvelle technologie de santé, la PrEP injectable suscite aussi des interrogations légitimes :

• Effets secondaires : les essais ont rapporté des réactions au point d’injection (douleurs, indurations), parfois importantes, mais généralement transitoires. Peu d’effets systémiques ont été observés.
• Impact sur le corps à long terme : en l’absence de recul supérieur à 5 ans, on ne connaît pas encore les effets cumulatifs d’injections régulières d’antirétroviraux à longue durée d’action.
• Risques en cas de séroconversion : si une personne contracte le VIH alors qu’elle reçoit une PrEP injectable, par exemple après un retard/oubli d’injection ou pendant la « queue pharmacologique » où les concentrations du produit diminuent, un risque documenté mais peu fréquent de résistances existe. Avec le cabotégravir (CAB-LA), des séroconversions ont sélectionné des mutations d’inhibiteurs de l’intégrase (INSTI) lorsque l’infection survenait avec des niveaux résiduels de CAB et parfois avec un diagnostic retardé, ce qui peut restreindre des options ultérieures (notamment à base de dolutégravir). Avec le lénacapavir (LEN), des mutations de la capside conférant une résistance (p. ex. M66I, Q67H, N74D, T107N) sont bien caractérisées en contexte thérapeutique et pourraient émerger si une infection évolue sous LEN seul ; le risque sous PrEP paraît très faible au vu des données d’efficacité, mais justifie un dépistage rigoureux. Conséquence pratique : réaliser un dépistage du VIH avant chaque injection (test Ag/Ac 4e génération et, en cas d’exposition récente ou de symptômes compatibles, test ARN VIH), puis poursuivre un dépistage après l’arrêt pendant la queue pharmacologique. Cet algorithme vise à détecter précocement toute infection pour initier rapidement un traitement complet et minimiser le risque de résistance.

La traçabilité du suivi est donc cruciale : un oubli ou un arrêt d’injection sans relais par PrEP orale expose à un risque accru d’infection.

L’arrivée de la PrEP injectable ne doit pas être pensée comme un remplacement de la PrEP orale, mais comme une option supplémentaire dans une stratégie globale de prévention du VIH, aux côtés du préservatif, du dépistage régulier, du TPE et du traitement comme prévention (TasP).

La diversification des outils est essentielle mais elle ne résout pas tout. Une injection tous les deux mois ou tous les six mois ne sollicite pas les mêmes repères qu’un comprimé quotidien ou une prise « à la demande ». Pour limiter les risques d’oubli, il sera crucial de développer des stratégies simples et accessibles : rappels par téléphone, notifications d’agenda, carnets de suivi ou encore rappels intégrés dans les applications de santé sexuelle.

Cette diversification représente aussi une opportunité : les personnes qui n’ont jamais pris la PrEP orale peuvent commencer directement par la PrEP injectable, si ce mode d’administration correspond mieux à leur mode de vie, à leurs besoins ou à leurs préférences. L’enjeu sera donc de proposer un véritable choix éclairé, où chaque personne peut trouver l’outil de prévention le plus adapté à sa trajectoire, sans hiérarchie imposée entre les différentes options. Reste à savoir si la volonté politique, la régulation et les choix industriels permettront de transformer cette promesse en réalité accessible.