Par Hélène Donnadieu, MD, PhD, Cheffe de service d’addictologie du CHU de Montpellier, Faculté de médecine de Montpellier/Nîmes, INSERM PCCEI, Le SPOT Montpellier

Lors d’une communication orale sur un congrès national de lutte contre le VIH, une question a été posée sur le fait d’être dans un rôle de « complicité » vis à vis des conséquences de la pratique du chemsex, quand, en tant que soignant-e, nous proposons des outils de réduction des risques. Ce vocable, juridique, questionne sur la vision qu’ont encore de nombreuses personnes sur l’addiction et sur le chemsex en particulier. En effet, les personnes qui font usage du chemsex cumulent une double stigmatisation ; leur orientation sexuelle et l’usage de substances, a fortiori à visée sexuelle.

Ainsi, il paraît nécessaire, encore et toujours, de revenir sur des faits scientifiques et pragmatiques au sujet de la maladie addictive en général et du chemsex en particulier ainsi que sur les différentes modalités d’accompagnement et notamment les stratégies de réduction des risques.

La maladie addictive

L’addiction, ou trouble de l’usage, est une maladie du cerveau (1) qui se caractérise par une dysrégulation neurobiologique particulièrement marquée sur la dopamine dans le circuit de la récompense. Cette maladie se caractérise par une perte de contrôle vis à vis du comportement avec ou sans substances, et ce, quelles qu’en soient les conséquences. Elle se caractérise par une souffrance individuelle majeure et des prises de risque importantes. Elle s’installe plus ou moins rapidement en fonction de vulnérabilités multiples. Le modèle biopsychosocial énonce clairement la notion de maladie multifactorielle correspondant à la rencontre d’un Individu avec une Substance (ou un comportement) dans un Environnement donné.

Pour les HSH, à ces vulnérabilités, viennent s’ajouter 2 puissants facteurs de risque que sont : le stress minoritaire dont la principale manifestation est « l’homophobie intériorisée » et le vécu traumatique et transgénérationnel de l’épidémie initiale du VIH. Ces 2 éléments, ont clairement un impact sur le rapport de la personne HSH avec sa sexualité. Sur ce terreau propice à l’usage, l’apparition des applications de géolocalisation et la facilité d’accès aux cathinones de synthèse (la « 3) dans les années 2000 ont provoqué une diffusion de la pratique, le premier confinement COVID-19 en 2020 y a porté un net coup d’accélérateur. Les pratiques ont nécessairement intégré le domaine privé qu’elles n’ont depuis jamais quitté. Ainsi actuellement on estime qu’environ 20% des personnes de la communauté HSH ont déjà eu une pratique de chemsex, certains d’entre eux ont un usage récréatif, régulier ou problématique avec toutes les conséquences que cela occasionne.

Les conséquences de l’usage sont multiples ; médicales, sociales et psychologiques (2). Les principales conséquences médicales sont infectieuses avec un risque non négligeable de transmission d’infection sexuellement transmissibles via la pratique « bareback » et le multi partenariat inhérents à la pratique, mais également de par l’usage de substances et le possible partage de matériel de consommation. D’autres complications médicales sont décrites et repérées lors de passages aux urgences, le plus souvent en lien avec l’utilisation des psychostimulants. Les surdosages en « G » (G-Hole), sont également fréquents et parfois dramatiques avec un risque vital. Les conséquences sociales sont présentes chez les personnes ayant un usage problématique, qui peut dans certaines conditions occasionner un isolement social et une incapacité à accomplir ses tâches professionnelles. Cela ne fait qu’aggraver la pratique du fait de la souffrance morale occasionnée. Les conséquences en santé mentale sont majeures avec une fréquence importante de troubles anxio-dépressifs, une suicidalité élevée et parfois des évènements psychotiques nécessitant une hospitalisation (3). Des conséquences majeures sont à noter sur la santé sexuelle avec une possible perte de la sexualité sans « chem », le développement parfois de compulsions sexuelles et l’apparition ou l’aggravation de dysfonctions sexuelles.

L’accompagnement des personnes concernées se doit de répondre à deux grands principes : le respect inconditionnel de l’autodétermination de la personne, et une approche pluriprofessionnelle. Sur la palette des modalités d’accompagnement se place en première ligne les stratégies de réduction des risques et des dommages.

La RDR

La réduction des risques est une approche de santé publique visant à minimiser les conséquences négatives et les risques associés à un comportement avec ou sans substance. Les différentes interventions se doivent d’être pragmatiques et correspondre aux besoins et à la motivation de la personne concernée par l’usage (4, 5). Elles sont souvent et légitimement portées par les associations communautaires qui en sont la pierre angulaire.

La RDR va être multiple : RDR addictologique, RDR infectieuse, RDR santé mentale, RDR santé sexuelle.
Nous pourrions la résumer ainsi :

• En addictologie, les principales stratégies sont les suivantes : programmes d’échange de matériel de consommation, apprentissage des modalités d’usage (rythme, quantité, dilution, associations, etc) mais également des injections sous la forme du Aerli. Le dépistage des infections en structure ou en « hors les murs » par les associations est également préconisé et fort utile. L’analyse des substances (« drug checking ») également souvent mené de manière communautaire permet l’abord des consommations de manière non jugeante et une diminution des risques.
• La RDR infectieuse passe principalement par la prévention diversifiée du VIH, historiquement diffusée par les associations communautaires et par les programmes de dépistages des Infections sexuellement transmissibles.
• La RDR en santé mentale implique essentiellement de proposer un soutien et une présence inconditionnelle auprès des usagers le nécessitant, un repérage des idées suicidaires et la mise en place d’un « safety plan » personnalisé.
• La RDR en santé sexuelle repose sur le repérage de dysfonctions sexuelles antérieures et leur accompagnement. Des discussions claires et bienveillantes sur la notion de consentement, l’accueil possible de l’énoncé de violences sexuelles subies et/ou émises.

L’accompagnement inconditionnel des usagers de substances en contexte sexuel se définissant comme HSH est une action médico-soignante et communautaire certes, mais il s’agit là principalement d’une action politique de lutte contre les discriminations et de proposition d’un modèle inclusif de soins. Cet accompagnement global nécessite une approche de RDR systématique, celle-ci a largement prouvé son efficacité et respecte au quotidien la motivation de la personne.

La complicité ici a pour objectif d’améliorer la qualité de vie de la personne concernée et de limiter les risques encourus, en ce sens j’assume d’être « complice », si cela améliore le quotidien des personnes que j’ai la chance d’accompagner dans leurs parcours de consommation.

Références

[1] Volkow ND, Michaelides M, Baler R. The Neuroscience of Drug Reward and Addiction. Physiol Rev. 2019 Oct 1;99(4):2115-2140.

[2] Maxwell S, Shahmanesh M, Gafos M. Chemsex behaviours among men who have sex with men: A systematic review of the literature. Int J Drug Policy. 2019 Jan; 63:74-89.

[3] Íncera-Fernández D, Gámez-Guadix M, Moreno-Guillén S. Mental Health Symptoms Associated with Sexualized Drug Use (Chemsex) among Men Who Have Sex with Men: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec 17;18(24):13299.

[4] Lewis RK. Harm reduction strategies in the community. J Prev Interv Community. 2025;53(2):174-180.

[5] Sagaon-Teyssier L, Hoyer M, Donadille C, Sow A, Assoumou L, Ghosn J, Costagliola D, Spire B, Molina JM, Protiere C, Roux P. Differences between men who have sex with men that use drugs and engage in chemsex and those who do not engage in chemsex in the French ANRS-PREVENIR cohort: the need to rethink harm reduction services. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2025 Aug 25;20(1):33.