Cyriac Bouchet-Mayer est sociologue, docteur de l’Université Montpellier 3. Sa thèse, financée par l’ANRS-MIE et Sidaction, a été dirigée par Sylvain Ferez, anciennement directeur de l’équipe « Santé, éducation, situations de handicap » (SANTESIH), aujourd’hui professeur à l’université de Lausanne. L’auteur est aussi bien un chercheur qu’un acteur de terrain : il a d’abord mené son enquête en tant que travailleur associatif dans un dispositif de dépistage VIH à destination des demandeurs d’asile LGBTQI+, avant de devenir bénévole dans une association LGBTQI+ de soutien à ces mêmes personnes. Ce déplacement méthodologique n’est pas anecdotique : il structure toute la portée critique de son travail, qui interroge la prévention non pas comme une simple affaire d’adhésion individuelle, mais comme un fait social traversé par des parcours de survie, des contraintes administratives, des dispositifs et des normes sociales.

Depuis le tournant biomédical des années 2010, la prévention du VIH en France repose en grande partie sur le dépistage, le traitement antirétroviral (TasP) et la Prophylaxie pré-exposition (PrEP). Cette approche repose sur un paradigme d’efficacité fondé sur des preuves scientifiques, mais peine à prendre en compte les réalités concrètes des publics visés.

Bouchet-Mayer montre que dans les dispositifs de prévention, les hommes demandeurs d’asile sont souvent réduits à des figures de « population clé » à atteindre, sans qu’on ne s’interroge réellement sur leurs expériences, leurs contextes de vie, ni leurs rapports aux institutions de santé. La prévention devient alors prescriptive, fondée sur des injonctions à se dépister, se soigner ou prendre la PrEP, sans que soit réellement posée la question du sens que ces actes revêtent pour les personnes concernées.

L’un des apports majeurs de la thèse réside dans l’analyse articulée de trois types de « carrières » : sexuelles, migratoires et de demande d’asile. En s’intéressant aux trajectoires d’hommes homosexuels ou présumés tels en Afrique de l’Ouest, Bouchet-Mayer montre que l’entrée dans l’homosexualité ne relève pas simplement d’un choix ou d’un éveil personnel, mais s’inscrit dans des logiques sociales, genrées et souvent stigmatisantes.

Ainsi, les parcours migratoires sont rarement des trajectoires linéaires ou choisies librement. Si les migrations vers l’Europe par voie aérienne directe sont courantes, l’exil se fait souvent par étapes et sur plusieurs années. Il démarre souvent à l’échelle locale, régionale ou continentale, avant de s’internationaliser et se prolonge une fois arrivé sur le territoire de destination. Il est ponctué d’expériences de violence, de clandestinité ou de précarité extrême. Ces expériences marquent les individus, construisent des dispositions à la méfiance, à la dissimulation, autant d’éléments qui peuvent contribuer à la méconnaissance des outils de santé disponibles et même freiner l’accès ou l’adhésion aux dispositifs de prévention.

L’enquête souligne un paradoxe central bien connu des associations de terrain : pour de nombreux demandeurs d’asile, la santé (et a fortiori la santé sexuelle) n’est pas une priorité. Il faut d’abord « survivre » matériellement : trouver un toit, un revenu, un hébergement, un réseau d’entraide.

Ce constat, central dans la thèse, est également corroboré par plusieurs études épidémiologiques. L’étude ANRS-PARCOURS (2012-2013), menée auprès de personnes migrantes originaires d’Afrique subsaharienne vivant en France, a mis en évidence que 35% à 49% d’entre elles sont infectées après leur arrivée sur le territoire. L’étude montrait aussi que plus de 40 % d’entre elles n’avaient pas de couverture maladie au moment de l’arrivée en France, et que les premières années étaient souvent marquées par une forte instabilité résidentielle et administrative, un frein majeur à l’accès au dépistage et aux soins. Pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) nés à l’étranger, l’incertitude du statut migratoire constituait un frein supplémentaire, retardant davantage encore l’accès aux soins.

De manière convergente, l’étude aMASE (advancing Migrant Access to health Services in Europe, 2014-2016), conduite dans 10 pays européens et qui a permis de recruter 2249 participants via 57 cliniques VIH, montrait que 72% des HSH vivant en Europe et nés à l’étranger sont infectés post-migration. Plus encore, l’enquête révélait que les barrières structurelles (absence de droits sociaux, méconnaissance des systèmes de santé, expériences de discrimination) contribuaient à retarder le recours au dépistage et aux soins. Parmi les migrants HSH séronégatifs, les taux de recours à la PrEP étaient très faibles, bien en-deçà des niveaux observés chez les HSH nés dans le pays. Ce différentiel d’accès est directement lié à la précarité des conditions de vie et à l’inégale inscription dans les réseaux de santé communautaire ou militants.

L’étude ANRS-GANYMEDE, menée entre 2021 et 2022 dans 14 hôpitaux d’Île‑de‑France auprès de 1 159 hommes cisgenres homosexuels et bisexuels nés à l’étranger et suivis pour un diagnostic VIH, montrait que 61,7 % d’entre eux ont contracté le VIH après leur arrivée en France, avec 13,1 % des infections survenues dès la première année. Les précarités administratives, économiques et sociales étant des facteurs d’exposition. Ce volet quantitatif est largement illustré par le travail ethnographique de Bouchet‑Mayer qui décrit de nombreux cas concrets témoignant d’une tension entre l’injonction institutionnelle à « faire la preuve » de son homosexualité et l’auto-dissimulation de son orientation sexuelle dans les lieux d’hébergement ou de survie, stratégies mises en œuvre pour se protéger des violences, du rejet, ou pour préserver un abri ou un revenu. Ces trajectoires fragmentées montrent comment la santé sexuelle et le dépistage du VIH peuvent être relégués au second plan face à l’impératif de rester discret et sécurisé.

Les données qualitatives recueillies dans la thèse éclairent de manière complémentaire ces résultats quantitatifs : tant que la stabilité administrative, économique ou résidentielle n’est pas assurée, les dispositifs de prévention apparaissent comme inaccessibles, inutiles, voire menaçants. L’une des tensions mises en avant par ces études et par la thèse réside dans le paradoxe selon lequel, d’une certaine manière, les politiques anti-migratoires poussent à l’infection (en précarisant matériellement, administrativement, etc.) là où des politiques de santé cherchent ensuite à réparer par des mises sous traitement. À quoi bon se faire dépister ou prendre la PrEP quand on n’a pas de logement stable, qu’on dort dans un squat, qu’on dépend d’un hébergeur présumé homophobe ou qu’on vend des services sexuels pour subsister ? Quand la santé est subordonnée à la survie, la prévention biomédicale perd de sa pertinence et de son intelligibilité.

La thèse montre aussi que la préparation à l’asile est elle-même une épreuve sociale. Pour convaincre l’OFPRA ou la CNDA de la sincérité de leur orientation sexuelle, les demandeurs d’asile doivent souvent s’approprier des codes identitaires valorisés dans les associations LGBTQI+ où sont ensuite apprises les techniques narratives et discursives attendues par les officiers et juges de l’asile.

Cela implique de fréquenter des lieux communautaires, d’adopter des manières de se présenter, parfois de « performer » une homosexualité occidentalisée. Cette injonction à afficher son homosexualité peut entrer en contradiction avec les normes sociales de leurs réseaux diasporiques ou avec les stratégies de dissimulation mises en place depuis des années.

Dès lors, le recours aux dispositifs de prévention du VIH, explicitement étiquetés LGBTQI+ ou dont l’entrée se fait par les mondes sociaux LGBTQI+ militants, devient politiquement et socialement coûteux. S’y rendre, c’est parfois prendre le risque d’être vu, reconnu, dénoncé dans les réseaux informels nécessaires à la survie dans lesquels l’homosexualité est dissimulée, ou simplement de devoir se confronter à un univers dont on ne partage ni les codes ni les références.

En documentant ces trajectoires de vie marquées par des ressources inégalement distribuées, la thèse plaide pour une approche réellement située de la prévention. Le paradigme biomédical, s’il n’est pas à rejeter, doit être complété par une compréhension fine des logiques sociales, économiques, culturelles et affectives qui façonnent les usages (ou les refus) des outils de santé.

Dans les dispositifs étudiés, le triptyque « dépister, traiter, indétectabiliser », censé garantir l’efficacité de la prévention à l’échelle populationnelle, repose sur un idéal d’adhésion fondée sur la rationalité médicale. Mais comme le montre Bouchet-Mayer, cette vision repose sur une méconnaissance des réalités sociales des publics ciblés. Là où les institutions attendent une réponse logique et immédiate (se faire dépister, adhérer au traitement, éventuellement prendre la PrEP), les personnes concernées mobilisent d’autres logiques, liées à la gestion du secret, à la peur du stigmate ou encore à la méfiance envers les institutions. La prévention ne peut se résumer à une injection de savoirs médicaux dans des corps considérés comme ignorants ou passifs.

De plus, l’auteur souligne à quel point les discours de santé publique tendent à délégitimer toute autre forme de rapport au risque ou à la sexualité, en érigeant la rationalité médico-épidémiologique comme seul horizon souhaitable. Dans les formations, dans les outils de communication ou même dans les interactions ordinaires avec les personnes ciblées, les professionnels sont encouragés à promouvoir une prévention « neutre », fondée sur la preuve scientifique. Or cette neutralité est en réalité fortement située : elle reflète les normes de genre, de sexualité et de citoyenneté dominantes. Le doctorant devient parfois, malgré lui, un vecteur de cette norme, sommé de « convaincre » les publics au lieu d’entendre leurs résistances.

Dans la pratique, cette injonction à l’adhésion produit des malentendus, voire des ruptures de confiance. L’auteur rapporte comment sa propre position d’acteur de prévention l’a d’abord enfermé dans une figure institutionnelle suspecte pour les enquêtés, identifié tantôt à l’hôpital, tantôt à l’association LGBTI. Il lui a fallu sortir du dispositif et s’engager dans des relations de long terme, en marge des cadres institutionnels, pour entendre enfin ce que ces hommes vivaient réellement : les assignations, les doubles vies, les compromis, les peurs.

Cette expérience rappelle une évidence que les politiques de prévention tendent à oublier : les individus ne sont pas des agents rationnels isolés, mais des êtres en relation, traversés par des normes contradictoires et engagés dans des stratégies de survie. Se faire dépister ou accéder à la PrEP ne sont pas des gestes anodins ; ils impliquent souvent de franchir des seuils identitaires, sociaux, voire administratifs. L’acte de prévention devient un acte politique, parfois risqué, dans des trajectoires marquées par l’exil, la précarité et la stigmatisation.

Réinscrire la prévention du VIH dans l’économie concrète des parcours d’exil et des conditions de vie, c’est réaffirmer qu’il n’y a pas de santé sans droits sociaux, ni d’égalité sans prise en compte des parcours de marginalisation. Cela implique un renversement de perspective : partir des vies réelles, plutôt que des indicateurs épidémiologiques ; écouter avant de prescrire ; reconnaître que les logiques de santé sont toujours situées, incarnées, conflictuelles. Il ne suffit donc pas d’« aller vers » les publics : encore faut-il entendre ce qui freine, bloque ou détourne les personnes concernées.

Au-delà du cas des demandeurs d’asile au motif de l’orientation sexuelle, la thèse de Cyriac Bouchet-Mayer invite à repenser l’action en santé publique dans une perspective plus incarnée, critique et réflexive, ainsi qu’une meilleure répartition des financements. Elle nous rappelle qu’un dispositif, aussi bien conçu soit-il, peut manquer sa cible s’il ne s’ancre pas dans les mondes vécus des personnes concernées ou fait l’économie d’une compréhension fine des tensions qui structurent l’existence des populations auxquelles il s’adresse.

En cela, elle constitue une ressource précieuse supplémentaire pour les acteurs du VIH, les associations, les chercheurs et les institutions publiques. Elle offre des clés pour comprendre ce que signifie, concrètement, « faire de la prévention » lorsqu’on est exilé, minorisé, précarisé et que l’on tente, malgré tout, de reconstruire une vie.