IST et hépatites /

Le VHC, prise en charge thérapeutique actuelle

Ces AAD comportent trois classes thérapeutiques, les inhibiteurs de protéase NS3/4A (les « previr »), les inhibiteurs NS5A (les « asvir ») et les inhibiteurs NS5B (les « buvir ») (voir tableaux).

Trois classes thérapeutiques
Classes thérapeutiquesMolécules
Inhibiteurs de protéase NS3/4A (les "previr") Paritaprevir/ritonavir
Grazoprevir
Voxilaprevir
Glecaprevir
Inhibiteurs de NS5A (les"asvir") Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
Velpatasvir
Pibrentasvir
Inhibiteurs de NS5B (les "buvir")
Nucléosidiques ou nucléotidiques ->
Non-nucléosidiques ->
-
Sofosbuvir
Dasabuvir
En 2018, molécules recommandées
spécialitésCompositionPosologiegénotypes
Epclusa® Sofosbuvir +
Velparasvir
1 cp/j 1 à 6
Maviret® Glecaprevir +
Pibrentasvir
3cp/j QD 1 à 6
Harvoni® Sofosbuvir +
Ledipasvir
1 cp/j 1, 4, 5, 6
Zepatier® Elbasvir +
Grazoprevir
1 et 4
Vosevie® Sofosbuvir +
Velpatasvir +
Voxilaprevir
1 cp/j 1 à 6, chez les patients en échec

L’arrivée en 2017 de deux bithérapies pangénotypiques pour le VHC, l’Epclusa (sovaldi-velpatasvir) et le Maviret (glecaprevir-pibrentasvir), a permis à l’AFEF ( recommandation Mars 2018) de proposer une prise en charge simplifiée pour un grand nombre de patients, ceux n’ayant pas de fibrose hépatique avancée, sans comorbidité, permettant de débuter un traitement sans accord préalable d’une RCP. Pour les patients coinfectés VIH/VHB, en insuffisance rénale cl<30 ml/mn ou dialyse, ayant une cirrhose décompensée child B ou C, une transplantation d’organe, CHC où un échec d’un traitement par DAA, le traitement est encore soumis à une RCP.

De plus cet accès au traitement devrait être rendu plus facile grâce à l’ouverture de la prescription des AAD à tout médecin et à la délivrance de ces traitements en officine de ville.

Le traitement par Epclusa dans le parcours simplifié est de 12 semaines, à raison d’un comprimé par jour et le traitement par Maviret est de 8 semaines, à raison de 3 cp par jour en une seule prise

Un traitement par Zepatier ne peut être proposé qu’aux patients de génotype 4 sans ATCD de traitement ni de cirrhose, les patients de génotype 1b, les patients de génotypes 1a avec charge virale <800 000 UI/ml.

En cas d’ATCD de traitement par AAD une trithérapie par Vosevie est recommandée et soumise à une RCP. Pour les génotypes 3 cirrhotiques on peut y associer de la ribavirine.

L’objectif principal du traitement est la guérison virologique c’est à dire l’obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 12 semaines après la fin du traitement.

La guérison virologique est généralement associée à une amélioration clinique et une régression des lésions hépatiques chez les malades sans cirrhose (1). Cependant, chez les patients avec cirrhose, même si le risque de survenue d’une décompensation de la maladie hépatique (insuffisance hépatocellulaire, hypertension portale) disparait, le risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) ne disparait pas complètement. D’où l‘importance de la poursuite de la surveillance régulière chez les patients cirrhotiques.

La prise en charge globale des patients doit être poursuivie notamment en ce qui concerne les comorbidités hépatiques (consommation d’alcool, syndrome métabolique) mais aussi chez les patients à risque de recontamination en cas de poursuite de conduites à risque. La recontamination chez les usagers de drogues actifs et lors de comportements sexuels à risque (fist, Chemsex) est estimée de 1à 2 %.

La réduction des risques chez les patients atteints de VHC, combinée au traitement est un des volets indispensables si l’on veut aboutir à l’éradication du VHC.

Le traitement de l’hépatite C aigue, définie par une infection datant de moins de 6 mois ne fait pas partie des modalités de remboursement. Cependant en cas de risque de contamination liée à certaines pratiques à risque il est envisageable de traiter dans un délais court les hépatites C aigues en suivant les mêmes règles que pour les hépatites C chroniques.

Si le risque de contamination est absent, la baisse de la charge virale à un mois de plus de 2 log est prédictive d’une guérison naturelle qui sera confirmée par la négativation de la charge virale à 6 mois.

En cas d’absence de baisse la charge virale à un mois, un traitement doit être envisagé surtout en cas de conduite à risque de contamination.

par La rédaction, le 14.11.2019

Le VHC, prise en charge thérapeutique actuelle

Tags : Hépatite C

Le virus de l’hépatite C (VHC) peut aboutir à une infection chronique du foie et entrainer à long terme des complications graves (cirrhose, carcinome hépatocellulaire). Depuis fin 2013 avec l’arrivée des antiviraux à action directs (AAD), les traitements de l’hépatite C ont beaucoup progressé, permettant 95% de guérison avec des durées de traitement allant de 8 à 12 semaines et avec un très bon profil de tolérance.

Le virus de l’hépatite C (VHC) peut aboutir à une infection chronique du foie et entrainer à long terme des complications graves (cirrhose, carcinome hépatocellulaire).

En France la prévalence du VHC est en diminution depuis le début des années 2000. Les dernières données issues de Santé Publique France en septembre 2019 font état d’une prévalence en France estimée à 0.3% en 2016, avec une fréquence plus importante chez les sujets de plus de 45 ans (0.51 % versus 0.08%) chez les usagers de drogues (12% versus 0.24) et chez les sujets avec ATCD de tatouage ou de piercing sans matériel à usage unique (2.55 versus 0.25%). Chez les HSH la prévalence sur cette période n’est pas plus importante (HSH 0.31 % vs 0.34). Chez les sujets ayant eu une IST dans les 12 mois la prévalence est de 0.46% vs 0.3% (BEH 24-25, 24 septembre 2019, Leila Saboni).

On estime que 25 892 personnes [5873-74474] auraient une hépatite C non diagnostiquée. D’où les recommandations de l’AFEF d’un dépistage universel avec à notre disposition une offre de dépistage élargie avec l’arrivée des tests diagnostiques rapides (TROD) pour le VHC depuis 2014.

Depuis 2014, 59000 patients ont bénéficié d’un traitement, 60 000 personnes restent à traiter si l’on veut atteindre les 120 000 personnes traitées d’ici 2022 qui est un des objectifs définis par le plan Stratégie Nationale de Santé (SNS) (Caroline Dessauce, BEH 24-25, 24 septembre 2019).

Depuis fin 2013 avec l’arrivée des antiviraux à action directs (AAD), les traitements de l’hépatite C ont beaucoup progressé, permettant 95% de guérison avec des durées de traitement allant de 8 à 12 semaines et avec un très bon profil de tolérance.

Ces AAD comportent trois classes thérapeutiques, les inhibiteurs de protéase NS3/4A (les « previr »), les inhibiteurs NS5A (les « asvir ») et les inhibiteurs NS5B (les « buvir ») (voir tableaux).

Trois classes thérapeutiques
Classes thérapeutiquesMolécules
Inhibiteurs de protéase NS3/4A (les "previr") Paritaprevir/ritonavir
Grazoprevir
Voxilaprevir
Glecaprevir
Inhibiteurs de NS5A (les"asvir") Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
Velpatasvir
Pibrentasvir
Inhibiteurs de NS5B (les "buvir")
Nucléosidiques ou nucléotidiques ->
Non-nucléosidiques ->
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Sofosbuvir
Dasabuvir
En 2018, molécules recommandées
spécialitésCompositionPosologiegénotypes
Epclusa® Sofosbuvir +
Velparasvir
1 cp/j 1 à 6
Maviret® Glecaprevir +
Pibrentasvir
3cp/j QD 1 à 6
Harvoni® Sofosbuvir +
Ledipasvir
1 cp/j 1, 4, 5, 6
Zepatier® Elbasvir +
Grazoprevir
1 et 4
Vosevie® Sofosbuvir +
Velpatasvir +
Voxilaprevir
1 cp/j 1 à 6, chez les patients en échec

L’arrivée en 2017 de deux bithérapies pangénotypiques pour le VHC, l’Epclusa (sovaldi-velpatasvir) et le Maviret (glecaprevir-pibrentasvir), a permis à l’AFEF ( recommandation Mars 2018) de proposer une prise en charge simplifiée pour un grand nombre de patients, ceux n’ayant pas de fibrose hépatique avancée, sans comorbidité, permettant de débuter un traitement sans accord préalable d’une RCP. Pour les patients coinfectés VIH/VHB, en insuffisance rénale cl<30 ml/mn ou dialyse, ayant une cirrhose décompensée child B ou C, une transplantation d’organe, CHC où un échec d’un traitement par DAA, le traitement est encore soumis à une RCP.

De plus cet accès au traitement devrait être rendu plus facile grâce à l’ouverture de la prescription des AAD à tout médecin et à la délivrance de ces traitements en officine de ville.

Le traitement par Epclusa dans le parcours simplifié est de 12 semaines, à raison d’un comprimé par jour et le traitement par Maviret est de 8 semaines, à raison de 3 cp par jour en une seule prise

Un traitement par Zepatier ne peut être proposé qu’aux patients de génotype 4 sans ATCD de traitement ni de cirrhose, les patients de génotype 1b, les patients de génotypes 1a avec charge virale <800 000 UI/ml.

En cas d’ATCD de traitement par AAD une trithérapie par Vosevie est recommandée et soumise à une RCP. Pour les génotypes 3 cirrhotiques on peut y associer de la ribavirine.

L’objectif principal du traitement est la guérison virologique c’est à dire l’obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 12 semaines après la fin du traitement.

La guérison virologique est généralement associée à une amélioration clinique et une régression des lésions hépatiques chez les malades sans cirrhose (1). Cependant, chez les patients avec cirrhose, même si le risque de survenue d’une décompensation de la maladie hépatique (insuffisance hépatocellulaire, hypertension portale) disparait, le risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) ne disparait pas complètement. D’où l‘importance de la poursuite de la surveillance régulière chez les patients cirrhotiques.

La prise en charge globale des patients doit être poursuivie notamment en ce qui concerne les comorbidités hépatiques (consommation d’alcool, syndrome métabolique) mais aussi chez les patients à risque de recontamination en cas de poursuite de conduites à risque. La recontamination chez les usagers de drogues actifs et lors de comportements sexuels à risque (fist, Chemsex) est estimée de 1à 2 %.

La réduction des risques chez les patients atteints de VHC, combinée au traitement est un des volets indispensables si l’on veut aboutir à l’éradication du VHC.

Le traitement de l’hépatite C aigue, définie par une infection datant de moins de 6 mois ne fait pas partie des modalités de remboursement. Cependant en cas de risque de contamination liée à certaines pratiques à risque il est envisageable de traiter dans un délais court les hépatites C aigues en suivant les mêmes règles que pour les hépatites C chroniques.

Si le risque de contamination est absent, la baisse de la charge virale à un mois de plus de 2 log est prédictive d’une guérison naturelle qui sera confirmée par la négativation de la charge virale à 6 mois.

En cas d’absence de baisse la charge virale à un mois, un traitement doit être envisagé surtout en cas de conduite à risque de contamination.

Article écrit par le Dr. Caroline LASCOUX-COMBE, hôpital Saint-Louis, Paris



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