CROI 2020 : Ce qui fait régresser l’épidémie

Parmi les symposiums proposés lors de cette conférence, il y en a un qui a particulièrement retenu notre attention d’activistes soucieux de mettre fin à l’épidémie. Son titre évocateur : ce qui fait régresser l’épidémie. Nous n’avons pas été déçus du voyage.

Lundi soir à la CROI 2020, ce symposium au titre évocateur a réuni quatre orateurs venus nous présenter quatre aspects assez différents du sujet traité.
Quatre présentations qui font bien ressortir les différences entre pays et qui montrent que les plus forts ne sont pas toujours ceux que l’on croit.

Le Royaume Uni compte 66 millions d’habitants. Le système de santé (NHS) créé en 1948 assure des soins de santé universels. Il comporte des cliniques de santé sexuelle et spécialisées dans le VIH. Le dépistage et le traitement du VIH et des IST est gratuit et confidentiel et répond aux recommandations et protocoles nationaux. Le bilan épidémiologique de 2018 révèle que 103000 personnes vivent avec le VIH (prévalence : 1,4/1000) et 4400 nouveaux diagnostics (incidence <1/10000). Les gays, bisexuels et autres HSH représentent la part principale de l’épidémie suivie par les Africains noirs. L’épidémie est très concentrée dans les centres urbains, 40% habitent à Londres. Les pouvoirs publics ainsi que la société civile sont très engagés dans la lutte contre l’épidémie. Les rapports de « Public Health England », l’agence britannique de santé publique, sur l’épidémie au Royaume Uni permettent le suivi du programme initié en 2018 « vers zero transmission du VIH en 2030 ». Le dernier rapport en date montre une réduction de 39% des nouvelles contaminations chez les gays, bisexuels et autres HSH entre 2015 et 2018 et de 24% chez les hétérosexuels. Ce dernier groupe est constitué majoritairement de personnes issues de l’immigration, surtout d’Africains. L’essentiel de la baisse est donc parmi les gays, bisexuels et autres HSH dont la courbe se confond avec celle de la réduction des nouvelles contaminations dans la région de Londres. Certes, cette réduction a aussi été observée dans la plupart des pays européens. Ce que l’on observe au Royaume uni démontre le déclin de la circulation du VIH depuis 2012, la baisse de l’incidence chez les gays et bisexuels atteignant 71% en 2018 tandis que les estimations de la réduction du nombre de personnes non diagnostiquées est de 50% dans le même intervalle. La cascade de prise en charge sur le modèle de l’ONUSIDA du 90-90-90 est pour le Royaume Uni de 93%-97%-97%. Sur les 103000 PVVIH estimés, les personnes non diagnostiquées représentent 7500 (intervalle de confiance : 5400 – 11500) et sont surtout des gays et bisexuels (4000, environ 8%), les autres populations clés étant à des niveaux de 4 à 5% (surtout Africains). Ces déclins sont aussi observables sur les personnes diagnostiquées tardivement même si elles représentent près de la moitié des nouveaux diagnostics. Les décès sont à un niveau de 5/1000, comparable à la mortalité dans la population générale.

Les solutions du programme britannique de promotion de la santé incluent le dépistage ciblé et fréquent, le diagnostic précoce et la mise sous traitement rapide, la PrEP considérée comme un « game changer ». La surveillance de la santé publique est considérée comme la clé de la stratégie. Le dépistage a été très largement promu avec comme variable guide la répartition géographique de la prévalence, plus un lieu compte de PVVIH plus on va proposer de dépistage. Toutes les occasions sont bonnes : admission dans les hôpitaux et les centres de soins, répétition des tests aux personnes des groupes de population clés, intensification dans les lieux de rassemblement communautaires. La perception du dépistage dans la culture gay, bisexuelle et autres HSH a connu un changement radical. En 5 ans, les tests dans les centres de santé sexuelle sont passés de 60000 à 165000 annuellement, les personnes pratiquant les tests régulièrement ont plus que doublé. Et dans le même temps, les nouveaux diagnostics dans ces centres sont passés de 1844 à 808 annuellement. La mise sous traitement consécutive au diagnostic a considérablement progressé. Elle était de 82% en 2009, elle est maintenant de 97% et a lieu à moins de 3 mois du diagnostic et concerne tous les groupes de population et d’âge. La PrEP est le dernier élément de la stratégie de prévention combinée au Royaume Uni. Elle constitue surtout pour les gays, bisexuels et autres HSH une stratégie incontournable et agit comme un « game changer ». Fin 2018, il y avait environ 10000 utilisateurs dans les essais de PrEP et 5000 autres personnes y avaient accès par ailleurs. Le plaidoyer communautaire a joué un rôle essentiel par les campagnes et les batailles juridiques sur la PrEP, défiant les lois pour obtenir une protection et des soins pour tous, luttant contre le désinvestissement dans la prévention. Un bon exemple de réussite est le centre de santé du 56 Dean Street à Londres.

Le Royaume Uni est sur la bonne voie pour éliminer la transmission du VIH en 2030 mais devra encore soutenir un effort sans faille pour y parvenir et pour ne laisser personne de côté.

Le district de Rakai est situé dans le sud-est de l’Ouganda, un pays de l’est africain. Pourquoi avoir choisi cet endroit pour y organiser la première et la plus grande étude de cohorte sur l’infection à VIH ? simplement parce que c’est là qu’a été découvert le premier cas en 1982, ce qui montre qu’on est là au cœur de l’épidémie africaine. La cohorte a été constituée en 1988 et comporte 21 clusters sélectionnés aléatoirement pour couvrir l’ensemble du territoire. Toutes les personnes de plus de 13 ans qui ont accepté y ont été incluses. Le suivi a consisté en questionnaires et examens de sang réguliers. La première enquête a montré une prévalence de 13% et une incidence de 3,2/100 personnes.années mais variant de 47% et 4,3/100 sur les routes principales et centres d’échanges à 9% et 2,7/100 dans les villages ruraux. La première grande étude (1994-1998) a porté sur le contrôle des IST dans la population dans le but de réduire l’incidence du VIH mais si elle a permis une réduction des IST vaginales et de la syphilis, elle n’a eu aucun effet sur le VIH. Elle a débouché sur une réorientation de la stratégie grâce à l’arrivée des antirétroviraux et en proposant la circoncision aux hommes. Cette nouvelle stratégie aidée de la mesure de charge virale et le suivi des couples séro-différents a débouché sur le concept de traitement comme prévention et de traitement universel tels qu’ils ont été confirmés par l’étude HPTN052. En matière de prévention, la circoncision des hommes a été montrée comme efficace pour réduire l’acquisition du VIH et les résultats de l’étude à Rakai a contribué à la recommandation par l’OMS de cette stratégie. De 2001 à 2018, c’est tout un ensemble de services VIH qui ont été mis en place avec le soutien du programme américain PEPFAR et qui ont été étendus à toute la région. Ce service régional comprend 196 dispensaires de santé qui suit 123000 PVVIH sous traitement, a réalisé plus de 300000 circoncisions, inclus 178000 adolescentes et jeunes femmes dans le programme de prévention et de soutien DREAMS et suit plus de 1600 usagers de PrEP.

L’ensemble de ce programme a aussi permis de faire avancer les recherches comme l’attestent de nombreuses publications et communications. LA cohorte d’étude comporte aujourd’hui 220000 personnes de 15 à 49 ans, recrutées dans 40 communautés locales incluant 4 communautés de pêcheurs à haut risque. 97% des participants suivent régulièrement les enquêtes médicales et socio-comportementales et les dépistages. La prévalence est très hétérogène, allant de 9% à 43% selon les groupes, les plus à risque étant les communautés de pêcheurs. Entre 2016 et 2018, l’utilisation des antirétroviraux a évolué de 69% à 79%, la charge virale contrôlée est passé de 75% à 81% des personnes sous traitement, le nombre d’hommes circoncis qui était de 15% en 1999 est passé de 59% en 2016 à 65% en 2018. Ainsi, l’incidence est passée de 1.16/100 personnes-années à 0,66/100 en 2016 et 0,43/100 en 2018, ce qui représente une réduction de 59%. Dans les communautés de pêcheurs, où l’usage des antirétroviraux est de 81%, la suppression virale est atteinte chez 78% d’entre eux et ils ont 63% à être circoncis. On a ainsi pu réduire l’incidence de 48% entre 2011 et 2016, passant de 3,4/100 à 1,6/100. Les réductions sont similaires entre hommes et femmes.

Tous ces résultats sont très encourageants mais encore loin du but. En 20 ans, la population ougandaise a triplé et malgré la réduction de l’incidence, beaucoup trop de gens sont encore atteints. La couverture de traitement n’est pas suffisante et la rétention dans les programmes de PrEP est faible (50% à 6 mois). La mobilité de la population est un obstacle au suivi. L’incidence est plus élevée chez les personnes migrantes. Ainsi 13% des PVVIH ne sont pas contrôlées. Il est nécessaire d’adapter les méthodes aux besoins des communautés et d’étudier de nouvelles approches notamment pour les migrants, les personnes les plus difficiles à atteindre et les jeunes. L’allongement de la durée de vie des PVVIH augmente aussi les taux de maladies non transmissibles. Pour autant, le développement constant de l’expérience et des capacités cliniques et de recherche, alliés à un soutien indéfectible des services aux personnes sur une base communautaire avec la collaboration des pouvoirs locaux, des entreprises, des associations et des personnes elles-mêmes restent la force de notre modèle.

La première de ces deux présentations sur la situation de l’épidémie aux Etats Unis aborde la particularité des régions du sud-est du pays dans lequel les disparités sont gigantesques mais qui concentre la plus grosse part de l’épidémie de VIH. La région, qui ne représente que 38% de la population générale, concentre 42% de l’ensemble des PVVIH et 52% des nouveaux diagnostics. Les 10 états qui ont la plus forte prévalence sont ceux de cette région.

La première de ces deux présentations sur la situation de l’épidémie aux Etats Unis aborde la particularité des régions du sud-est du pays dans lequel les disparités sont gigantesques mais qui concentre la plus grosse part de l’épidémie de VIH. La région, qui ne représente que 38% de la population générale, concentre 42% de l’ensemble des PVVIH et 52% des nouveaux diagnostics. Les 10 états qui ont la plus forte prévalence sont ceux de cette région.

Le VIH touche de façon disproportionnée les HSH dans le sud, particulièrement les HSH de couleur. Mais ces disparités ethniques, de genre et de préférence sexuelles qui existent partout aux Etats Unis sont également fortement accentuées dans ces états du sud. Les homosexuels sont 88 fois plus à risque de contracter le VIH que les hétérosexuels, les Hispaniques 2 fois plus que les blancs, les noirs 5 fois plus que les blancs, les hommes blancs ou hispaniques 5 fois plus que les femmes, mais les hommes noirs seulement 2,5 fois plus que les femmes noires. Certaines disparités du sud sont encore plus marquées. Ainsi en 2013, la moitié des HSH noirs de Caroline du sud étaient séropositifs et 20% des HSH hispaniques du Mississipi. On retrouve aussi ces disparités en matière de suivi de traitement et de suppression virale. Ainsi une étude récente montrait que les HSH noirs à Atlanta avaient 60% plus nombreux à ne pas atteindre le contrôle viral que les blancs. Mais ces disparités se recoupent avec celles qui existent sur le plan économique et social. Les défis de la prévention et du soin du VIH dans le sud ont des déterminants bien établis : la ruralité, le racisme, la pauvreté, la stigmatisation du VIH et l’homophobie agressive, les disparités d’éducation, le financement fédéral inadapté et les structures de soins. C’est dans ce contexte qu’il faut réaliser le plan national pour mettre fin à l’épidémie qui vise à réduire de 75% le nombre de nouvelles infections en 5 ans. Ce plan met l’accent sur un certain nombre de points chauds sur l’ensemble du territoire et inclut aussi 7 états du sud.

C’est pourquoi il est nécessaire de développer des stratégies pour réduire les disparités du sud en matière de VIH incluant des ressources et des initiatives de soutien mais aussi des décisions politiques notamment en ce qui concerne le racisme et l’homophobie mais aussi pour développer la couverture santé. L’orateur nous décrit un certain nombre d’initiatives et de programmes en développement visant à corriger certaines inégalités ou à lutter contre les discriminations et stigmatisations. Ainsi ce centre de soins à Jackson offrant des conseils des dépistages et de la prévention ainsi que du soutien et des soins primaires VIH plus spécialement orienté vers les populations clés ainsi qu’un service de santé pour les transgenres, un centre de planning familial et des services de santé mentale. Mais les états du sud sont aussi ceux dans lesquels il y a le moins de prescripteurs et d’usage de la PrEP alors que les besoins sont équivalents voire supérieurs au reste du pays. C’est aussi pour cela que des initiatives pilotes sont implémentées pour permettre un accès rapide et facilité à la PrEP. Cela a permis de passer d’un accès effectif des demandeurs de 20% au départ à près de 50% un an après. Mais il reste encore des progrès à faire en particulier dans l’accès au système Medicaid qui assure une couverture des soins aux personnes démunies.

Le sens de ce titre est à comprendre à l’aune d’un livre publié par un journaliste du Sans Francisco Chronicle, Randy Shilts en 1987 qui était titré « Et l’orchestre continuait de jouer ». Il relatait les premières années de l’épidémie de VIH aux Etats Unis dans l’indifférence du gouvernement et des politiques. Il en a été fait un film sur le même titre en 1993.

Le VIH concerne tout le monde mais il ne touche pas tout le monde équitablement aux Etats Unis. La prévalence du VIH est 150 fois plus élevée chez les hommes ayant des relations sexuelles entre hommes et les transgenres que chez les hétérosexuels, hommes ou femmes. L’incidence est 8 fois supérieure chez les afro-américains et 3 fois chez les latino-hispaniques que parmi les blancs. La cascade de prise en charge montre qu’il existe un défi majeur, celui de la rétention dans le soin puisqu’elle s’établit en 2016 à 86% de personnes diagnostiquées, 64% ont été reçus dans le soin mais 49% seulement sont maintenus dans le soin. Il en résulte que 53% seulement ont une charge virale contrôlée. La prévalence est alors de 1 100 000 personnes et sur une estimation de 38 700 nouvelles infections, 14,5% ne sont pas diagnostiquées et 37,2% ne sont pas entrées dans le soin. Certes, les disparités territoriales sont importantes. C’est pour cela que l’administration Trump a lancé en 2019 un plan pour mettre fin à l’épidémie de VIH dont les objectifs sont une réduction de 75% des nouvelles infections à 5 ans et 90% de réduction à 10 ans. L’effort devra porter en particulier sur 48 comtés dont le District de Columbia (Washington DC) et San Juan (Porto Rico) qui comptent pour 50% des nouvelles infections ainsi que 7 états qui portent une forte charge épidémique rurale. Les quatre piliers de ce plan sont le dépistage, le traitement, la prévention et la réponse immédiate à travers la surveillance épidémiologique constante. L’exécution de ce plan est assurée par une équipe spécialisée nationale et des relais locaux en lien avec les autorités. Cette « taskforce » devra être renforcée pour atteindre les besoins en médecins et soignants qu’une prise en charge généralisée requiert, à savoir l’augmentation de 30000 patients par an. Le fossé le plus important est celui de l’implémentation et de la rétention dans le soin. L’accent devra être mis sur la question des sans abris et de la couverture maladie de même que sur les questions de stigmatisation et de discrimination, notamment à l’égard des personnes LGBT.

Pour analyser tout ça, une étude économique pilote a été conduite dans six villes qui abritent 24,1% des PVVIH du pays : Atlanta, Baltimore, Los Angeles, Miami, New-York et Seattle. Les disparités entre ces villes sont importantes. Les dépenses par PVVIH s’étalent entre 3403$/an à Miami et 22329$/an à New-York. Les dépenses en prévention aussi sont très différentes, allant de 1,51$/habitant à Seattle à 5,86$/hab. à New-York. Que se passera-t-il si on laisse les choses en l’état ? Les nouveaux diagnostics pourraient continuer leur baisse qui représente 7% en 5 ans et 8,6% en 10 ans. Les disparités ne feront qu’augmenter : la différence de nouveaux diagnostics entre Miami et Seattle sera multipliée par 8,5 en 2030 au niveau de progression actuel des services. Différentes modélisations d’évolution montrent que les options choisies doivent être adaptées très spécifiquement à chaque ville et a son contexte. Quel est le coût de l’implémentation de stratégies optimales pour atteindre les objectifs visés ? Elles peuvent être estimées à 4,45 milliards de $ en valeur actuelle jusqu’à 2030, et devra être renforcé dans les premières années à 671 millions de £ par an jusqu’en 2024. Ce qui représente pour les villes prises en exemple 1,9 fois le budget envisagé en 2020 par le plan national.

Au rythme actuel de l’épidémie, le nombre de PVVIH sous traitement devrait atteindre 853 100 en 2030. En atteignant les objectifs du plan de 75% de réduction des nouvelles infections en 2024, on atteindrait 669 000 personnes sous traitement en 2030 soit 22% de moins. En 2016, 499 200 personnes vivant avec le VIH sont sous traitement antirétroviral, donc 641 200 ne le sont pas. A 36 000$/an le traitement, cela demande 23 milliards de $ supplémentaires. Pour la PrEP, en 2018, on estime à 1,2 millions le nombre de personnes qui ont une indication de PrEP. Comme il n’y a que 18,1% de personnes qui bénéficient d’une prescription de PrEP, cela suppose, à 20 000$/an une augmentation du budget de 19,6 milliards de $. Le budget actuel de la prévention est de 900,8 millions de $. Mais il faut bien se rendre compte que si l’implémentation de la stratégie nécessaire à la réalisation des objectifs fera augmenter les dépenses dans les dix prochaines années, elles permettront des économies au moins équivalentes dans les années qui suivront. Les efforts nécessaires pour atteindre les objectifs du plan sont sans précédent. Ils ne sont atteignables qu’au prix d’une très forte réduction des nouvelles infections en particulier chez les HSH afro-américains et latino-hispaniques dont la réduction en 2030 représente respectivement 84,7% et 78,8% pour supprimer la disparité avec les blancs. C’est aussi pourquoi il ne suffit pas de prendre en compte les dépenses d’accès au soins. Il faudra aussi envisager en plus des mesures sur le logement, la couverture maladie et l’accès aux soins qui ont été pris en compte dans ces études, ajouter des efforts pour réduire la stigmatisation, améliorer les connaissances en santé, réduire les barrières sociales et structurelles à l’accès aux soins.

Tout ce qui est prouvé scientifiquement n’est pas forcément réalisable. Pour y parvenir, il faut la volonté politique, les lois, le système de santé, le financement, l’inventivité et bien d’autres choses encore…